施設名：アシストジャパン デイサービスセンター7号館

サービス提供地域：高知

77歳：女性

既往歴：胸椎黄色靱帯骨化症、平成30年11月22日胸椎椎弓形成術施行、脊椎管狭窄症、平成29年12月発症　関節症

1戸建て住居の1階に寝室。玄関簡易式のスロープ使用で車椅子介助。移動は、車椅子使用。ベッド。
ベッド高さ70cmの手すり2本設置し、手すり間約95cm。ポータブルトイレ使用。食事はベッド。
ご主人様と２人暮らし。家事は、ご主人様がしている。

主訴

左足の痺れは、なかなか良くならないし、感覚がわからない。時々、膝折れがある。

ニード

ポータブルトイレや車椅子へ移る時、足が交差して大変です。自分で、上手に移れたらと思います。

評価

①体幹上肢を挙げてもらうと後方へ反れ、腹直筋や腹斜筋の短縮が考えられる。また、左足背軽く触れると痛みを訴え、踵の感覚が鈍磨。左下肢の膝折れも腹直筋・腹斜筋・腸腰筋に腸脛骨筋が引っ張られて起こると考えられる。

運動療法

①骨盤の前傾後傾を自動介助にて促す。

②肩甲帯をリラクゼーションすることで胸部を広る。

③腰椎のリラクゼーションすることで、動きを引き出し、背部の痛みを軽減。

④どこが動いているか確認しながら、腰上げを自動介助にて行う。

⑤つま先立ち介助にて行う。

ご本人様から、左足の甲痛くない。背中も突っ張らない。車椅子へ自分で、移れた。

まとめ

1ヶ月間移乗しやすい車椅子をリースするも車椅子が重く、スロープで車椅子介助するご主人様には、負担であり軽いスタンダードの車椅子に戻された経緯のあった老々介護の症例。

移乗動作などで左下肢の膝折れは、体幹骨盤下肢を筋膜リリースにて、連動し無くなり解消できる。

腰椎はリラクゼーションすることで背部の痛みも消失し、体幹と頚部の分離運動が出来る様になった。体の動きを意識するよう腰が上がっていると答えてもらいながら、腰上げを行うことで、体の動かし方を学習できるようになると考えられる。

スタンダード車椅子を想定しての移乗動作は、アームレストを右手で把持し下肢の交差もなく見守りレベルで可能であった。

これらのことから、体をどう動かすか、意識付けし学習していくことで、出来る日常生活の動作が広がると考えられる。

2019年6月23日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山市

診断名：失語症

脳卒中後遺症者において、ご家族の方が日常生活を送るうえで問題となる一つの要因として失語症があります。

今回の症例は、失語症を呈し、発症より7年経過した左片麻痺の男性です。

退院時はT字杖＋装具で歩行は屋内自立レベル、玄関には段差があったが、越えることは可能でした。

今回の相談内容は、この最近歩行が困難になった結果、ご家族の介助量も増えてきており、本人も自信を失っていました。

【評価場面】立位をとり、歩行を行っていくにつれて右側（非麻痺側）へ偏よる特徴がありました（写真①）。

このように、麻痺側への荷重が困難なケースは、非麻痺側に偏位することが多くなります。その結果、非麻痺側の体幹・下肢の筋緊張も高くなり、混乱しやすい状態となり、特に立位場面では先行した恐怖感が強く、言語指示は負担になっている印象でありました。

【問題点】立位の場面では、こちらの意図が伝わること、非麻痺側が頑張りすぎない程度に介助を適切に行えば、安全に立つことができる潜在性があります（写真②）。

その際、荷重不足のために不使用となった麻痺側下肢は筋力強化をする必要性がありました。具体的には大腿四頭筋とハムストリングスの協調性につながる筋出力の向上です。これは立ち上がり動作などに必要な要素でもあります。

【目標】今回は、本人が混乱しないで適切な誘導をする、自宅で行える練習を考えることの二点としました。

【介入場面】麻痺側の下肢においては、上記で述べたように筋出力の低下が股・膝関節に見られていたため、立ち上がり動作における下肢の伸展運動の練習を行いました（写真③）。

この時、ただ膝関節を伸ばすのではなく、股関節屈筋群の伸張と膝関節の生理的な関節運動を促しながら行うことを重視しました。また、本症例は車いすに座って過ごされていることが多いため、背中や骨盤周囲にあるハムストリングスの筋肉をストレッチで伸張する自主訓練を行いました。

結果の歩行では、練習を行った部分では荷重ができるようになりましたが、麻痺側の膝折れが強くなり、装具と自身の身体機能が合致していない点が把握できました（写真⑤、⑥）。

このように生活期では、何年か経過した症例においては、退院時に作成した装具や杖などが身体機能に合致していない可能性があります。よって、訪問看護ではこうした身体機能と併せて補装具や環境面への配慮が必要となります。

その結果、失語症を伴っていても、本人が混乱することなく動けることが可能になると思われます。

平成30年10月14日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山市

75歳 男性

診断名：頸髄損傷（10年前）、左大腿骨骨折（2年前）

今回の症例は10年前に転倒により頸髄損傷を受傷された症例です。

受傷後、自宅での生活や歩行は自立レベルで出来ていましたが、2年前に転倒され、左大腿骨骨折（人工骨頭置換術施行）をされてから、移動時は杖と車椅子を使用される生活を送られており、週6回のデイサービスの利用をされています。

立ち上がり動作では、重心を前上方に移動させることが難しく、左側骨盤帯を後方へ引き、体幹・下肢を屈曲位にすることでバランスを保たれていました。（写真①）

歩行では、左側下肢への重心偏移とバランスの保持が難しく、歩幅に左右差が見られ、方向転換や座っていく動作では、重心の偏移に対応するための協調的な筋活動や股関節周囲筋群の筋力低下が見られ、転倒の恐れが見られました（写真②）。

リハ場面では、左側体幹の腹斜筋、腹直筋、腸骨筋、大殿筋等に大腿骨骨折後の不動などから起因する筋の短縮と筋力低下が左側を中心に見られた為、側臥位にて体幹筋群の協調的な筋活動の再学習と股関節伸筋群、膝伸筋群の活動性の改善を図りました（写真③）。

次に左右への寝返り場面では日常の活動量の低下による筋活動の低下により、寝返りにくさが見られたため、腹部前面筋群を強調した寝返り動作を行うことで、股関節伸筋群の活動量の増加が見られました。（写真④）

立位場面では、上肢活動と体幹や股関節・膝関節の抗重力伸展活動を促通した中で、重心移動を伴いながらバランスを保っていく練習を行いました。この時、上半身が動揺する症状が見られました。この症状には、ご本人も気づかれていなかったようです（写真⑤）。抗重力姿位での活動では、左股関節を内側に引き付けながらバランスを取られるため、背臥位にて股関節と膝関節の選択的な筋の収縮と、立位にて右下肢を振り出す動作を行いました（写真⑥⑦）。

リハ後、歩行時の右下肢の振り出しの拡大が確認でき、それに伴う歩行速度の改善が見られました。また車いすに座っていく動作では、自身でゆっくりとスムーズに座っていく動作が出来やすくなりました（写真⑧⑨）。

平成30年3月4日　症例検討会