施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

50代：男性

既往歴：脳内出血、右片麻痺

症例は脳内出血、右片麻痺を呈した50代の男性の方です。

検討課題としては、歩行機能の評価、短下肢装具の必要性検討、自主トレーニングの見直しでした。
日常では屋内は装具なしの独歩で自立、屋外は一本杖と短下肢装具を使用し自立されています。
自主トレーニングは入院時より積極的に実施されていましたが、一日700回などの回数を実施されていたようで、過負荷となっていたことが伺えました。

介入前の歩行は、足底全体で接地するため足関節の機能がいかされず、それに併せて右膝・股関節の伸展が得られにくく、体幹も前傾位をとり、常に床を見ながら歩かれていました。上肢においても、屈曲位となり固定的となっていました。（写真①）

介入においては、代償固定により右胸郭の柔軟性が低下し、四肢の選択性も阻害していたためまずは上記の改善を図りました。

体幹の柔軟性を得られた後は、殿筋群や股関節周囲筋の不活発が著明であり、誘導を交え活性化を図りました。(写真②)

ある程度筋の活性化が得られたため、座位で右足関節の底背屈を練習しました。

最終的にはつま先立ちを課題として、足関節の動きに加え、床からの荷重情報が上方へ波及するよう活性化を図りました。(写真③)

介入後は全体的に代償固定が減少し、右膝・股関節、体幹の伸展位がみられるようになりました。（写真⑤）

ただ、それと共に失調様の体幹動揺が出現し今後の治療課題となります。
装具に関しては、機能的には装具なしでも歩行可能ですが、入院中に捻挫の既往があり恐怖心が残存しているため、段階付けとしてバンテージによる足部安定性の補填を提案しました。（写真⑤）

自主トレーニングに関しては、過剰に回数を遂行するのではなく柔軟性や、しなやかさが重要であることの理解も介入を通して得られました。(写真⑥～⑧)

2019年3月24日　症例検討会

施設名：アシストジャパン 訪問看護ステーション

サービス提供地域：松山

今回は、発症後、経年変化した症例の装具の不具合を、「いかに、能力にあった装備品にしていくか？」という問題で考えてみたいと思います。

このケースは、2017年9月から訪問リハビリ週1回40分で開始し、2019年2月現在に至る方です。

当時は、裸足においては足関節内反傾向となり歩きづらく、また装具着用の場合は、下腿まで装具で覆われているタイプであるため、膝関節の自由度が制限され、いわゆる分回し歩行を呈していた症例でした（写真①）。

今回、元々同じ装具（SHB：膝までの装具）を二つ持参されていたため、技師装具師の方とPTが歩行を確認し議論した後、試験的に下腿を覆っていた部分をカットし、S－SHBにしました。

顕著なのは、写真②のように分回しではなく、歩幅が大きくなり、膝の振り子の作用が見られ始めたことです。

これにより、1.長い距離でも疲れにくくなった、2.歩行の際、麻痺側足裏の筋肉（足底筋膜）に疼痛がよく見られていたが軽減した（本人の訴えも含む）、ことが挙げられます。

また、運動療法後（具体的には、左肩甲骨周囲の緊張の調整⇒体幹伸展筋と股関節伸展の促通を腹臥位で実施（写真⑤．⑥））の写真③、④では、②と比較し、頭頸部・体幹が伸展しているため、より歩行速度が向上し、本人もその効率性を確認することができました。

この経験を通し、「退院直後に合わせた装具であったとしても、数年経過した症例においても、常に同じ装具の作成を考えるのではなく、身体機能や歩容などを確認したうえで装具の検討を何らかの形で行う必要性がある」と結論付けられます。

「だんだん歩きにくくなってきた」「装具をつけていないと歩けない」「（今履いている以外の）装具を試したいが、どこに相談すればよいかわからない」「常に（話し合うこともなく）同じ装具を作っている」等このような問題を日常的に抱えている症例の訴えをよく聞きます。今回の取り組みは、このような現場の声からの出発でした。

アシストジャパン無料相談会では、現在使用されている装具におきましても、身体機能と併せた上で、自身の装具が現在の生活状況に即しているかについてのご相談を今後検討していきたいと考えております。（嶋崎 賢剛）

2019年2月11日　症例検討会