施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

50代：男性

既往歴：脳出血、右片麻痺

この方は3月24日の症例検討にもご協力頂いた方であり、今回はリハビリの進行状態の確認と歩行機能の再評価と検討を行いました。

介入前の歩行は、体幹の左側屈に伴い右下肢を振りだしており、歩幅が安定していませんでした。
右下肢接地時は体幹の動揺と右下肢の不安定な様子が見られ、本人からは「右膝がしっかりしない」との主訴が聞かれました。

評価

右麻痺とアライメントは、左下肢股関節内旋・膝関節外旋・足部内反・右下肢股関節外旋・膝関節内旋・足部外反である。

①自宅手すりを想定し、歩行器を両手で把持するも、ふらつき見られる。

②座位で右膝伸展で体を反らす。股関節を屈曲することで、膝を引き上げる。触診にて腹筋・大腿四頭筋・長内転筋・下腿三頭筋の短縮と不活動が見られた。

運動療法

①骨盤の動きを誘導。大腿の介助にて正しい動きを学習。

②下肢の正しいアライメントでの運動。

③右上肢把持で、ふらつきなく台昇降が行える。

ご本人様から、膝の腫れが減った様な気がする。右足が、動かしやすい。前傾姿勢がとれやすくなり、右足の靴が、自分で履けれた。

まとめ

自宅は、段差が多く、転倒されたこともある女性の症例。左膝の痛みは、右下肢の不活動によるもので、右下肢のアライメントの異常と筋の不活動によって、運動障害が起こっていると考えられる。日々の生活の中で、代償運動を積み上げている。

運動療法では、下肢の正しいアライメントに修正を行いスクリュホームムーブメントの運動や、閉鎖性運動連鎖運動を行うことで、運動学習ができると考えられる。

今後の課題として、上がった右下肢が次のステップの準備が出来ていないことである。右足部を固定バンドで補助することで、ふらつきが軽減し次の動作の準備ができるのではないかと考えられる。

2019年7月21日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

50代：男性

既往歴：脳出血、右片麻痺

本症例は、脳出血、右片麻痺の50代の男性です。弊社の訪問リハとデイサービスを利用されています。
検討内容としては、歩行機能の評価とリハ内容の見直しでした。

本症例の歩行における一番の特徴としては、立脚期において、麻痺側の足部が内反尖足となり、適切に接地できないということでした。

立位場面や立位から膝を屈曲させる際も踵が浮きやすく、自己修正が困難でした。
またそれに対しての気づきや身体イメージも乏しい印象で、立位での足底接地を徒手で誘導すると、足底筋や下腿三頭筋の伸張痛が伴ないました。（図1、2）

臥位になり著明だったのが、股関節屈筋群の短縮のため伸展位がとれず、体幹から足部にかけても全体的に筋の長さが乏しい状況でした。

そのため骨盤の下制が困難で、足底接地をより困難にしていました。
下腿から足部にかけては、圧痛が強く、合併症として内臓疾患があり、それによる代謝障害も一要因として考えられました。

まず、徒手的に筋の短縮改善を図り、立位ではつま先立ちを課題として、伸展性の向上を図りました。(図3、4)

リハ前は「麻痺側の手足は動かない」との自己認識でしたが、課題を通して筋の出力があり、日常的な不使用の問題が伺えました。

そこで、立ち座りや立位の場面において、麻痺側足部の接地を徹底的に促し、身体イメージの再構築を図りました。（図4、5）

当初は足底接地のイメージがつかみにくいようでしたが、繰り返し行うことで自己修正が可能となっていきました。

最終的な歩行では、麻痺側足部が接地しやすくなったことで、「歩きやすくなった」とのお声を頂きました。（図6）

全体的な歩容としては、まだ屈曲位が残っており今後の課題となりますが、今回の症例は日常的に麻痺側足部が適切に接地されないまま、動作を遂行しているため、不使用を助長していることが大きな問題でした。

当面の課題としては、立ち座りや立位場面で適切に足底を接地していく機会を作っていくことを、本症例及び担当セラピストと共有しました。

2019年4月21日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

50代：男性

既往歴：脳内出血、右片麻痺

症例は脳内出血、右片麻痺を呈した50代の男性の方です。

検討課題としては、歩行機能の評価、短下肢装具の必要性検討、自主トレーニングの見直しでした。
日常では屋内は装具なしの独歩で自立、屋外は一本杖と短下肢装具を使用し自立されています。
自主トレーニングは入院時より積極的に実施されていましたが、一日700回などの回数を実施されていたようで、過負荷となっていたことが伺えました。

介入前の歩行は、足底全体で接地するため足関節の機能がいかされず、それに併せて右膝・股関節の伸展が得られにくく、体幹も前傾位をとり、常に床を見ながら歩かれていました。上肢においても、屈曲位となり固定的となっていました。（写真①）

介入においては、代償固定により右胸郭の柔軟性が低下し、四肢の選択性も阻害していたためまずは上記の改善を図りました。

体幹の柔軟性を得られた後は、殿筋群や股関節周囲筋の不活発が著明であり、誘導を交え活性化を図りました。(写真②)

ある程度筋の活性化が得られたため、座位で右足関節の底背屈を練習しました。

最終的にはつま先立ちを課題として、足関節の動きに加え、床からの荷重情報が上方へ波及するよう活性化を図りました。(写真③)

介入後は全体的に代償固定が減少し、右膝・股関節、体幹の伸展位がみられるようになりました。（写真⑤）

ただ、それと共に失調様の体幹動揺が出現し今後の治療課題となります。
装具に関しては、機能的には装具なしでも歩行可能ですが、入院中に捻挫の既往があり恐怖心が残存しているため、段階付けとしてバンテージによる足部安定性の補填を提案しました。（写真⑤）

自主トレーニングに関しては、過剰に回数を遂行するのではなく柔軟性や、しなやかさが重要であることの理解も介入を通して得られました。(写真⑥～⑧)

2019年3月24日　症例検討会

施設名：アシストジャパン 訪問看護ステーション

サービス提供地域：松山

今回は、発症後、経年変化した症例の装具の不具合を、「いかに、能力にあった装備品にしていくか？」という問題で考えてみたいと思います。

このケースは、2017年9月から訪問リハビリ週1回40分で開始し、2019年2月現在に至る方です。

当時は、裸足においては足関節内反傾向となり歩きづらく、また装具着用の場合は、下腿まで装具で覆われているタイプであるため、膝関節の自由度が制限され、いわゆる分回し歩行を呈していた症例でした（写真①）。

今回、元々同じ装具（SHB：膝までの装具）を二つ持参されていたため、技師装具師の方とPTが歩行を確認し議論した後、試験的に下腿を覆っていた部分をカットし、S－SHBにしました。

顕著なのは、写真②のように分回しではなく、歩幅が大きくなり、膝の振り子の作用が見られ始めたことです。

これにより、1.長い距離でも疲れにくくなった、2.歩行の際、麻痺側足裏の筋肉（足底筋膜）に疼痛がよく見られていたが軽減した（本人の訴えも含む）、ことが挙げられます。

また、運動療法後（具体的には、左肩甲骨周囲の緊張の調整⇒体幹伸展筋と股関節伸展の促通を腹臥位で実施（写真⑤．⑥））の写真③、④では、②と比較し、頭頸部・体幹が伸展しているため、より歩行速度が向上し、本人もその効率性を確認することができました。

この経験を通し、「退院直後に合わせた装具であったとしても、数年経過した症例においても、常に同じ装具の作成を考えるのではなく、身体機能や歩容などを確認したうえで装具の検討を何らかの形で行う必要性がある」と結論付けられます。

「だんだん歩きにくくなってきた」「装具をつけていないと歩けない」「（今履いている以外の）装具を試したいが、どこに相談すればよいかわからない」「常に（話し合うこともなく）同じ装具を作っている」等このような問題を日常的に抱えている症例の訴えをよく聞きます。今回の取り組みは、このような現場の声からの出発でした。

アシストジャパン無料相談会では、現在使用されている装具におきましても、身体機能と併せた上で、自身の装具が現在の生活状況に即しているかについてのご相談を今後検討していきたいと考えております。（嶋崎 賢剛）

2019年2月11日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山市

診断名：失語症

脳卒中後遺症者において、ご家族の方が日常生活を送るうえで問題となる一つの要因として失語症があります。

今回の症例は、失語症を呈し、発症より7年経過した左片麻痺の男性です。

退院時はT字杖＋装具で歩行は屋内自立レベル、玄関には段差があったが、越えることは可能でした。

今回の相談内容は、この最近歩行が困難になった結果、ご家族の介助量も増えてきており、本人も自信を失っていました。

【評価場面】立位をとり、歩行を行っていくにつれて右側（非麻痺側）へ偏よる特徴がありました（写真①）。

このように、麻痺側への荷重が困難なケースは、非麻痺側に偏位することが多くなります。その結果、非麻痺側の体幹・下肢の筋緊張も高くなり、混乱しやすい状態となり、特に立位場面では先行した恐怖感が強く、言語指示は負担になっている印象でありました。

【問題点】立位の場面では、こちらの意図が伝わること、非麻痺側が頑張りすぎない程度に介助を適切に行えば、安全に立つことができる潜在性があります（写真②）。

その際、荷重不足のために不使用となった麻痺側下肢は筋力強化をする必要性がありました。具体的には大腿四頭筋とハムストリングスの協調性につながる筋出力の向上です。これは立ち上がり動作などに必要な要素でもあります。

【目標】今回は、本人が混乱しないで適切な誘導をする、自宅で行える練習を考えることの二点としました。

【介入場面】麻痺側の下肢においては、上記で述べたように筋出力の低下が股・膝関節に見られていたため、立ち上がり動作における下肢の伸展運動の練習を行いました（写真③）。

この時、ただ膝関節を伸ばすのではなく、股関節屈筋群の伸張と膝関節の生理的な関節運動を促しながら行うことを重視しました。また、本症例は車いすに座って過ごされていることが多いため、背中や骨盤周囲にあるハムストリングスの筋肉をストレッチで伸張する自主訓練を行いました。

結果の歩行では、練習を行った部分では荷重ができるようになりましたが、麻痺側の膝折れが強くなり、装具と自身の身体機能が合致していない点が把握できました（写真⑤、⑥）。

このように生活期では、何年か経過した症例においては、退院時に作成した装具や杖などが身体機能に合致していない可能性があります。よって、訪問看護ではこうした身体機能と併せて補装具や環境面への配慮が必要となります。

その結果、失語症を伴っていても、本人が混乱することなく動けることが可能になると思われます。

平成30年10月14日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

65歳：男性

既往歴：脳卒中、右片麻痺

約2年前に脳卒中を発症し、右片麻痺を呈された65歳、男性の方です。

弊社の訪問看護ステーションとデイサービスを現在利用されており、ご本人・ご家族、訪問看護・デイのスタッフ、他施設の参加者と身体の状態の把握及びリハビリの方針を検討しました。

主訴としては、歩行や生活場面において麻痺側上下肢の動きにくさの訴えがありました。

継ぎ足歩行の課題では動作の遂行は可能でしたが、常に左へ体を倒し力が入っている状態で、体幹の立ち直りが乏しく右足へうまく荷重できていませんでした。それに伴い右上肢の引き込みも強くなっていました。

マットへ左足を乗せる課題では、自力でバランスをとれるものの右足で荷重すると不安定となるため、左足へ過剰に荷重していました。（写真②）

いずれの場面でも、骨盤と右股関節が後方へ引け右肘関節が常に屈曲し、力が抜けない状態でした。治療では、右上下肢の筋と体幹右側の短縮があったため、臥位で柔軟性の改善を図りました。

その上で寝返り・起居動作を通して骨盤回旋の学習に加え、右上下肢の筋を刺激していきました。

最後はマットへ左足を乗せた状態で右踵の上げ下げをリハスタッフが補助し、右下腿筋を刺激しつつ足部-膝関節-股関節-骨盤が正しい位置で活動できるよう練習しました。

治療後には、継ぎ足歩行において右足へ荷重しやすくなり、体幹の立ち直りが改善したことで体の左への傾きが軽減し、それに伴い右上肢の引き込みも軽減していました。（写真③）

マットへ左足を乗せる課題においても、身体の重心位置を高い状態で保持できるようになりました。（写真④）

今回は、今後の課題も含めご本人・ご家族、デイスタッフ、訪問看護スタッフで共有できました。また麻痺側上肢の自己管理の必要性をお伝えし、意識の向け方を提案いたしました。

平成30年9月16日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山市

75歳 男性

診断名：頸髄損傷（10年前）、左大腿骨骨折（2年前）

今回の症例は10年前に転倒により頸髄損傷を受傷された症例です。

受傷後、自宅での生活や歩行は自立レベルで出来ていましたが、2年前に転倒され、左大腿骨骨折（人工骨頭置換術施行）をされてから、移動時は杖と車椅子を使用される生活を送られており、週6回のデイサービスの利用をされています。

立ち上がり動作では、重心を前上方に移動させることが難しく、左側骨盤帯を後方へ引き、体幹・下肢を屈曲位にすることでバランスを保たれていました。（写真①）

歩行では、左側下肢への重心偏移とバランスの保持が難しく、歩幅に左右差が見られ、方向転換や座っていく動作では、重心の偏移に対応するための協調的な筋活動や股関節周囲筋群の筋力低下が見られ、転倒の恐れが見られました（写真②）。

リハ場面では、左側体幹の腹斜筋、腹直筋、腸骨筋、大殿筋等に大腿骨骨折後の不動などから起因する筋の短縮と筋力低下が左側を中心に見られた為、側臥位にて体幹筋群の協調的な筋活動の再学習と股関節伸筋群、膝伸筋群の活動性の改善を図りました（写真③）。

次に左右への寝返り場面では日常の活動量の低下による筋活動の低下により、寝返りにくさが見られたため、腹部前面筋群を強調した寝返り動作を行うことで、股関節伸筋群の活動量の増加が見られました。（写真④）

立位場面では、上肢活動と体幹や股関節・膝関節の抗重力伸展活動を促通した中で、重心移動を伴いながらバランスを保っていく練習を行いました。この時、上半身が動揺する症状が見られました。この症状には、ご本人も気づかれていなかったようです（写真⑤）。抗重力姿位での活動では、左股関節を内側に引き付けながらバランスを取られるため、背臥位にて股関節と膝関節の選択的な筋の収縮と、立位にて右下肢を振り出す動作を行いました（写真⑥⑦）。

リハ後、歩行時の右下肢の振り出しの拡大が確認でき、それに伴う歩行速度の改善が見られました。また車いすに座っていく動作では、自身でゆっくりとスムーズに座っていく動作が出来やすくなりました（写真⑧⑨）。

平成30年3月4日　症例検討会