施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

50代：男性

既往歴：脳出血、右片麻痺

この方は3月24日の症例検討にもご協力頂いた方であり、今回はリハビリの進行状態の確認と歩行機能の再評価と検討を行いました。

介入前の歩行は、体幹の左側屈に伴い右下肢を振りだしており、歩幅が安定していませんでした。
右下肢接地時は体幹の動揺と右下肢の不安定な様子が見られ、本人からは「右膝がしっかりしない」との主訴が聞かれました。

評価

右麻痺とアライメントは、左下肢股関節内旋・膝関節外旋・足部内反・右下肢股関節外旋・膝関節内旋・足部外反である。

①自宅手すりを想定し、歩行器を両手で把持するも、ふらつき見られる。

②座位で右膝伸展で体を反らす。股関節を屈曲することで、膝を引き上げる。触診にて腹筋・大腿四頭筋・長内転筋・下腿三頭筋の短縮と不活動が見られた。

運動療法

①骨盤の動きを誘導。大腿の介助にて正しい動きを学習。

②下肢の正しいアライメントでの運動。

③右上肢把持で、ふらつきなく台昇降が行える。

ご本人様から、膝の腫れが減った様な気がする。右足が、動かしやすい。前傾姿勢がとれやすくなり、右足の靴が、自分で履けれた。

まとめ

自宅は、段差が多く、転倒されたこともある女性の症例。左膝の痛みは、右下肢の不活動によるもので、右下肢のアライメントの異常と筋の不活動によって、運動障害が起こっていると考えられる。日々の生活の中で、代償運動を積み上げている。

運動療法では、下肢の正しいアライメントに修正を行いスクリュホームムーブメントの運動や、閉鎖性運動連鎖運動を行うことで、運動学習ができると考えられる。

今後の課題として、上がった右下肢が次のステップの準備が出来ていないことである。右足部を固定バンドで補助することで、ふらつきが軽減し次の動作の準備ができるのではないかと考えられる。

2019年7月21日　症例検討会

施設名：アシストジャパン デイサービスセンター3号館

サービス提供地域：松山

50代：男性

既往歴：脳出血、右片麻痺

本症例は、脳出血、右片麻痺の50代の男性です。弊社の訪問リハとデイサービスを利用されています。
検討内容としては、歩行機能の評価とリハ内容の見直しでした。

本症例の歩行における一番の特徴としては、立脚期において、麻痺側の足部が内反尖足となり、適切に接地できないということでした。

立位場面や立位から膝を屈曲させる際も踵が浮きやすく、自己修正が困難でした。
またそれに対しての気づきや身体イメージも乏しい印象で、立位での足底接地を徒手で誘導すると、足底筋や下腿三頭筋の伸張痛が伴ないました。（図1、2）

臥位になり著明だったのが、股関節屈筋群の短縮のため伸展位がとれず、体幹から足部にかけても全体的に筋の長さが乏しい状況でした。

そのため骨盤の下制が困難で、足底接地をより困難にしていました。
下腿から足部にかけては、圧痛が強く、合併症として内臓疾患があり、それによる代謝障害も一要因として考えられました。

まず、徒手的に筋の短縮改善を図り、立位ではつま先立ちを課題として、伸展性の向上を図りました。(図3、4)

リハ前は「麻痺側の手足は動かない」との自己認識でしたが、課題を通して筋の出力があり、日常的な不使用の問題が伺えました。

そこで、立ち座りや立位の場面において、麻痺側足部の接地を徹底的に促し、身体イメージの再構築を図りました。（図4、5）

当初は足底接地のイメージがつかみにくいようでしたが、繰り返し行うことで自己修正が可能となっていきました。

最終的な歩行では、麻痺側足部が接地しやすくなったことで、「歩きやすくなった」とのお声を頂きました。（図6）

全体的な歩容としては、まだ屈曲位が残っており今後の課題となりますが、今回の症例は日常的に麻痺側足部が適切に接地されないまま、動作を遂行しているため、不使用を助長していることが大きな問題でした。

当面の課題としては、立ち座りや立位場面で適切に足底を接地していく機会を作っていくことを、本症例及び担当セラピストと共有しました。

2019年4月21日　症例検討会