リハビリ無料相談会とは

アシストジャパンでは、脳損傷後遺症者の方々が、退院後のリハビリに対する不安や障害に対する疑問などに個別で応じるリハビリの無料相談会を実施しています。

定期的なリハビリ計画の見直しを検討して、ご提案いたします。まずはお気軽にお問い合わせください。

0897-58-5005

対象の方

脳卒中・神経筋障害・脊髄障害の中枢神経系損傷者・小児脳性麻痺・発達障害

患者様とご家族だけではなく、PT、OT、ST、NRS、ケアマネージャーからの相談依頼も承ります。

内容

個別リハビリテーションと説明などを行います。そのため約90分間+αの時間を頂きます。

相談料金は無料です。主な開催日は週末18時以降

※施設がデイサービスセンターのため、18時以降での実施となります。ご了承ください。
※日程はご相談の上、決めさせて頂きます。

開催場所

実施報告

高知開催 リハビリ無料相談会 平成29年12月24日

準備中です。

松山開催 リハビリ無料相談会 平成29年12月10日

準備中です。

 一人目は前回の症例に再度来ていただきました。この方は、「日常生活で自立し生活圏も保たれている。ただ、ある一定量の負荷が生じると不具合を感じる」ことが問題点でしたが、前回から膝の裏側の疼痛が軽減し、しゃがみ動作も行いやすくなりましたが、散歩で2km後半になると、「つま先が引っかかりやすくなる」、「肩関節が痛くなる」問題点が残存しており、今回はこれらの機能改善と自主訓練の提案を進めていきました。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

 前回終了時(写真:上3枚)と今回終了時(写真:下3枚)の比較です。

 座位・立位姿勢では、ご本人からも「右足が支持しやすくなり、立ち上がりやすくなった。」肩関節の位置が修正されたこと、さらに肩関節自体の疼痛が軽減したことが挙げられました。

 しかし、この状態を維持・改善していくには、個人に合わせて必要な自主訓練を行い、経過をデイサービスや訪問看護でチェックしていく過程が重要です。今回は、これらのポイントを主とし、こちらが提案する運動療法とご本人がその運動をどのように理解し、実践していくかを考えていきました。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

 前回と同様、右股・足関節周囲筋の強化を行いました。麻痺側(右)のつま先で蹴る動作も強くなり、振り出しではつま先を床で擦ることが少なくなりました(写真③)。また、肩関節に関して前回は背部から肩甲骨周囲筋の調整を行いましたが、今回は鎖骨や肩関節などの関節面を積極的に動かし、疼痛の軽減と筋収縮を高める練習を行いました(写真①・②)。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

 その後は日常生活でどのように練習していくかを提案し、訪問担当の理学療法士と確認作業を行いました。

 写真③では、右足を後ろに引いた状態でつま先立ちを行い、下腿三頭筋の活性化とバランスの練習を行い、自分で再現できるように取り組んでいます。

 写真④では、練習によって得られた可動域を使って肩関節の運動を再現しています。この動作は少し援助が必要でしたが、疼痛はなく、本人も自信がついたようでした。

 このように経過が長い症例は、麻痺側の不使用(誤学習)により、脳が支配する筋肉をどのように動かすかを忘れています。これらを改善できるのは、動かし方を指導する私達であります。また、私たちもただ関節や筋肉を動かすだけではなく、本人がどのように感じ、動かすか方法に関わる必要があります。多くの症例は1時間半の練習でも、麻痺した手足や身体が少しでも動かせる部分があることに気づく経験をします。このように本人の理解を得た一貫性のある反復練習によって、退院後であっても機能改善の可能性はあります。


(2症例目:進行性核上性麻痺)

二人目の方は、多発性脳梗塞から進行性核上性麻痺を発症した60代の男性です。パーキンソン症候群に分類される疾患であります。この方は、最近特に歩行障害が強くなったとのことで転倒はないものの、バランスを崩す、方向転換が難しくなった、右足が出にくくなり、一歩目が特に出にくいなどの症状が見られ、リハビリ内容などについての相談を今回受けました。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

 第一印象は、右側へ体軸が傾き屈曲姿勢、両下肢ともに外へ開いた状態(写真①)で、歩行は小股で歩き、右側へ傾斜していくのが特徴的であった(写真④)。また表情の変化に乏しく、動作を行うように声掛けを行っても反応に遅延見られました。

 評価場面では、片足立ちの場面では重心移動ができず困難(写真②)で、より右側へ体幹が傾斜してしまい、本人も「怖くてできない」と言われました。しかし、視覚刺激で段差をまたぐようにすると容易に可能となり(写真③)、このような視覚刺激課題で容易に動作が行いやすくなるのも特徴でした。

 問題点は、方向転換時のバランスのふらつきについて、右側の体幹が主に側屈・前傾位であり、体軸内回旋が困難である。この要因により、ふらつきやすくステップ反応に遅延が生じやすい。現在は転倒を起こしていないことで制御はできているが、徐々に困難になることが予想される。

 目標と課題は、バランス練習に必要な体幹から下肢筋が柔軟性と筋出力が改善していくことで、ふらつきを軽減させていくことを目標としました。また、家屋状況を聞いていく中で、必要であれば視覚刺激課題によるアプローチ、転倒後を想定した床からの立ち上がり動作などを行い、家族の介助量軽減と介助に対する不安の解消を課題としました。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

 写真⑤は、両膝をつき寝ていく動作の中で、右側体幹を伸張しながら手を伸ばしていきました。マッサージではなく、あくまでも自分で動くことで変化を得、それが結果として体幹や骨盤帯周囲筋の同時活動につながりました。

 写真⑥では、両膝を立てた状態から、左右に足を倒していくことで回旋運動を練習しています。特徴として理学療法士が誘導しながら、徐々に自分で行うようにシフトしていくことを心がけていきました。

 写真⑦は、寝返り動作において肩関節が前方に出るようになってきたので、そのまま支持して起き上がり動作に移行しました。この動作が可能になると、写真⑧のように四つ這いから膝立ちが容易となり、立位介助も楽に行えた結果、本人の立位姿勢の恐怖感が軽減しました。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

 この練習を通して、本症例には肩関節から胸郭そして肋骨周囲の可動性が必要であると感じたので、写真⑨、⑩で側臥位の姿勢から骨盤を止めた状態で上部体幹を回旋させる運動を奥様に日常的に少しでも実践できるようにお伝えしました。

平成29年11月12日症例検討会実績報告

練習後は写真⑨のように右側への傾斜が軽減、姿勢が若干改善されました。また、写真⑩では、恐怖感を訴えていた左下肢の挙上による片足立ちが、2・3秒程度ですが可能となりました。写真⑪では足を楽に挙げられたこともあり、両手を万歳することもできました。写真⑫では、右下肢を大きく前に出せることで小股歩行が改善され、自主訓練に取り入れるようにお伝えしました。

今回練習を通して難しかったことは、この最近では特に身体を動かす機会に乏しかったため、こちらの提案する一方的な場面に陥らず、自分であるいはご家族が自信をもって自主練習に取り組める展開を考えたことにあります。

進行性核上性麻痺を含むパーキンソン病では、認知機能の低下や固有感覚(自分の手足がどこにあるかという重要な感覚)の遅延障害1)が認められます。こちらが思うよりも本人が反応する時間にロスが出るため不安を強める結果になってしまいます。本症例も指示や動作の誘導を促した際、動作を遂行するのに時間を要し困難なことがありました。これに対し、最も本人が安心してしかも歩行やバランスを取ることに必要な体軸内回旋を練習することができる、寝返り・起き上がり動作を選択しました。

このように、疾患による普遍性(教科書やネットなどで得られる情報)のものと、本症例の持つ個別性の問題点に応じたアプローチを展開する必要性があり、リハビリテーションサポートシステムでは、この要望に応えていくよう精進いたします。

参考文献
1)Konezak J ;Proprioception and motor control in Parkinson’s disease. 2009

今回のケースは昨年2016年9月に発症し、ちょうど一年経った症例でした。今回の症例の特徴は、「日常生活で自立し生活圏も保たれている。ただ、ある一定量の負荷が生じると不具合を感じる」。積極的に毎日1km歩いていましたが、最後の方になると、膝の裏側周辺や肩関節に疼痛が出現し、最近はさらに痛み自体が強くなっているとのことでした。

座位姿勢では、左側肩の挙上が顕著で(写真①)、右肩関節は前下方に落ち込んでいました(写真②)。立位においても右下肢への荷重は困難で左側の非麻痺側へ常に重心が偏位した状態でした(写真③)。

評価場面の問題は、右側へのバランスと下肢筋力低下が右足関節から股関節周囲筋に確認できたので、筋肉活性化と立位におけるバランスの協調性、上肢機能の改善(リーチ動作)を目標としました。指標はしゃがみ動作としました(写真④:下までしゃがみ、立つが困難)。

平成29年10月22日症例検討会実績報告

足部~膝関節の可動性と股関節周囲筋の活動性を要求しやすい、正坐から膝立ち位を中心にリハビリ場面を展開しました。非麻痺側左側の強い緊張により、体軸が修正できないため、右側の骨盤帯~股関節周囲筋(ハムストリング)の抗重力筋の活動性を高めていきました。すると、左肩関節の可動域も改善され、身体が伸びやすくなりました(写真⑤~⑦)。

平成29年10月22日症例検討会実績報告

そこで、ダイナミックに片膝立ちを通して右股関節周囲筋をさらに促通していくと(写真⑧)、右肩甲骨周囲筋が安定し、リーチ動作が誘導しやすくなりました(写真⑨)。その後は、両手を後方について床からの立ち上がり動作を想定し、より強い下肢の抗重力活動を練習の中で促しました(写真⑩)。

平成29年10月22日症例検討会実績報告

結果は、右下肢の支持はまだ不十分ではありますが、右肩ラインの落ち込みと肩関節自体の疼痛が軽減しました(写真⑪・⑫)。立位姿勢も右側への重心移動が若干であるが、可能となり、本人の恐怖感も軽減しました(写真⑬)。最初に困難であった床動作は上肢介助でしゃがみ、立つことが可能となりました。これは、下肢の筋出力が短時間で得られたということです。

このように、発症から経過した方でも、姿勢の修正や麻痺した筋肉の活性化を行うことで、できる動作が可能性としてあります。その要素の中に非麻痺側で行う動作はその場では動作が行えていても、効率性を失い、やがてできなくなることにつながります。リハビリテーションサポートシステムでは、このように潜在し普段使えていない能力を確認し、その能力と希望にできる限り合わせた課題や動作を個別に行います。

平成29年10月22日症例検討会実績報告

平成29年10月16日に東予にあるアシストジャパンデイサービスセンター6号館にてリハビリ無料相談会がありました。

今回の相談は、片麻痺を呈した方より「麻痺した側の肩が痛い」、「日常生活の中で肩が痛くなるタイミングは様々で、いつ痛みが出るか不安を持ったまま生活している」というお話でした。

写真①
まずは、どんな姿勢やタイミングで肩が痛くなるのかを詳しく調べました。ご本人より、「床にあるものを拾う等の体を前に傾けた姿勢になると肩が痛くなる事が多い」とのお話でした。

写真②
その後、治療が開始されました。肩を触ると、皮膚が固く、つまむようにして触るだけで痛みを感じておられ、皮膚に十分な柔軟性を取り戻す事が必要と考え、皮膚を軽く揉みながら皮下にある軟部組織も含めて動かしていきました。

写真③
約10~15分ほど皮膚を揉み解していくと徐々に痛みは緩和してきました。肩から指先までの皮膚や筋肉、関節を揉み解して柔軟性が回復していく中で、肩関節の本当の問題を発見。胸上や脇の下周辺、前腕の筋肉までもが内向きに引っ張られた状態で筋肉が縮み、外側に腕を捻じる可動域が不足していました。適切な関節の可動域になるよう、時間をかけて皮膚や筋肉を動かし、筋肉自体の弾力や長さが増すようにしていきました。

写真④
徐々に腕が外に向いていき、胸が開いたリラックスした姿勢となっていきました。

写真⑤
次に体幹の評価に移りました。肋骨の縁をたどると、麻痺した側の肋骨が下がっている事がわかりました。腕を上げる機会が減った事で肋骨の位置も下がってしまい、左右差が生じてしまったようです。この肋骨の位置が左右で違う事は、体幹筋の働きを低下させる原因の一つとなります。

写真⑥
この左右差を無くすため、腹直筋(みぞおちから恥骨につく腹部の筋肉)の固く縮んでいる部位をゆっくりと上から押さえていき、筋肉の柔軟性を作っていきました。次に麻痺していない側の肋骨も麻痺側の影響を受けて、後ろに引けて捻じれている事がわかりました。肋骨を前方に引き出すようにして正しい位置となるように動かしていきました。

写真⑦
下がっていた麻痺側の肋骨が上がって、後ろに引けて捻じれていた非麻痺側の肋骨が前方に戻り、左右の肋骨の縁が徐々にそろってきました。

平成29年10月16日症例検討会実績報告

腹部周辺の筋肉(体幹筋)が適した位置関係に戻ってきた所で、さらにダイナミックに筋肉を動かして、筋の活性化を図ります。

写真⑧
両脚を曲げ、空間で保持したり、自転車漕ぎのように両脚を動かして頂き、麻痺した側の脚も麻痺の無い側の脚と同様に動かして頂くことで、左右差を減らしていきます。

写真⑨
膝を立てて、お尻上げをします。お尻上げ運動は、腹筋を働かせると共に股関節を伸ばす力(お尻の筋肉)も働きます。足裏で床を押して脚全体の力を使ってお尻を上げます。徐々に膝の角度を浅くしてお尻の筋肉にかかる負荷を大きくしていきます。

写真⑩
次に座って頂きました。体は麻痺した側の肩が下がりやすく、まっすぐな姿勢が取りづらくなっていました。麻痺した側の手をベッドについて、その手に体重をかけていきます。体重をかけても肘が曲がらず支えられるように腕の筋肉を活性化していきます。

平成29年10月16日症例検討会実績報告

写真⑪
次に立って頂きました。麻痺した側の脚に体重をかけても膝が曲がらず支えられていましたが、右肩が下がり、体が曲がっていました。また、腰が引け十分に股関節が伸びていない立位姿勢となっていました。

写真⑫
療法士がわざと麻痺していない側の脚をすくうようにして片足を上げてもらいました。麻痺した側の脚は支えられているものの、膝が少し曲がり、体が前に倒れています。

写真⑬
何度か続けるうちに、ご自身で支えやすい位置や支える力の入れ方がわかるようになり、徐々に体が前に倒れる事無くしっかりと体重を支えられました。

写真⑭
次に踵上げをして頂きました。踵を上げてつま先立ちをして頂く事で、体がもっと上方(頭のてっぺんが空に向かって伸びる)に向かって伸び上がる筋活動を促します。

写真⑮
骨盤を前後方向に動かして、さらに股関節を伸ばしてお尻の筋肉を活性化していきます。全身が伸びた重心の高い良好な立位姿勢となるように筋活動を促します。

写真⑯
麻痺側の手足でも体重を支えるという経験の中で筋の活性化が得られ、さらに支持した感覚も増し、安定した立位が可能となってきました。

平成29年10月16日症例検討会実績報告

最後に確認です。

写真⑰
リハビリ前に言われた痛みが出やすい姿勢を再びとって頂きました。最初よりも痛みが消失し、動き易くなった事を確認しました。

写真⑱
最後に、この前傾した姿勢からさらに前傾を増していき両足に体重を移してもしっかりと両脚で支えられるという感覚が得られたので、そのままお尻を上げて立ち上がる事ができました。

平成29年10月16日症例検討会実績報告

今回は、肩の痛みが主要な問題でしたが、その問題を改善するために・皮膚のコンディションを整える・肋骨の位置や股関節等、体の各パーツの関係性を見て、左右差の改善を図る・必要な筋肉の活性化(特にお尻周囲の筋)を促すというリハビリ方法についてアドバイスさせて頂きました。結果として、腕の痛みが減り動き易くなりました。今後もこのような運動を継続して練習する事で身体機能が向上していけると考えます。リハビリ無料相談会では、定期的に身体機能の確認を行って、身体機能の改善により日常生活の動作がより良い方向に変化していけるようアドバイスなどの協力をさせて頂きます。

平成29年10月9日アシストジャパンデイサービスセンター7号館にてリハビリ無料相談会を行ないました。

82歳 女性 

診断名:右大腿骨転子部骨折

現病歴:糖尿病・心疾患有り 意識消失されたことのある方の為、看護師のバイタルチェックや血糖値測定し体調管理のもとリハビリを行なっています。
平成29年6月転倒し、右大腿部転子部骨折を受傷されましたが、心疾患のため骨折に関しては、保存療法となりました。

9月の時点では、患側右下肢への荷重量は体重の2/3となっていました。この時点での歩行を観察すると、腰が引けた姿勢で視線は常に足元を向いていました。また、上肢や左下肢への過剰に寄りかかろうとするような場面が見られました。
右の臀部は、筋肉だけではなく、表層の皮膚にも過敏に伴う痛みを発生させるほど、可動低下と循環障害を生じていました。

平成29年10月9日症例検討会実績報告

①.移乗
デイサービス利用開始時は、ご家庭と違った環境であり、転倒への恐怖感や右下肢への荷重を気にしており、移乗動作は介助を要しました。

②③.歩行
前傾姿勢で、体幹の動揺や左への荷重が多く左へ寄りかかるような歩行動作。左の立脚期より、右の立脚期は短く歩幅も小さく5mを17歩、歩行速度は24秒、脈拍75(安静時65)体幹や下肢の筋力低下により、上肢優位での歩行となっていました。不活動による、筋力低下の痛みによるものと思われます。

平成29年10月5日 主治医より、骨癒合良好。全荷重の許可が出ました。

平成29年10月9日 無料リハ相談会実施。
右臀部の局所的な痛みはないが、右臀部から右下肢にかけての痛みと筋緊張は見られていました。
特に、表層皮膚の問題が寝返りや座位時の臀部の擦れや、内部臀筋の収縮に伴う、痛みを生じさせ右側への荷重負荷を助長していました。

平成29年10月9日症例検討会実績報告

A・右臀部は、左臀部に比べ筋緊張が高く低刺激でも痛みを訴えられていましたが、全体的にリラクゼーションを行なうことで、筋緊張が緩むと痛みも消失してきます。

B・右下腿も臀部程ではありませんが筋緊張と痛みの訴えがあり、リラクゼーションを行なうことで筋緊張と痛みが消失します。

C・立ち上がり訓練では、右下腿への荷重の感覚をハンドリングと声掛けを行なうことで学習し、歩行へと進んで行きます。

全荷重になった為、ピックアップ歩行器の歩行訓練に進みました。歩行前に右臀部、下肢のリラクゼーションと物理療法を施行し、筋緊張や痛みもなく、5mを22歩、34秒にて行えています。体幹の動揺も軽減し、右下肢立脚期も増やしています。

平成29年10月9日症例検討会実績報告

④移乗動作は、左下肢への荷重中心でしたが、右への荷重が出来ることにより支持性も安定してきており、手を添えるだけの軽介助で行えるレベルになってきており、ご家庭と違う環境の中でも介助量が軽減してきていました。

⑤⑥ピックアップ歩行器での歩行は、右臀部と下腿の筋緊張と痛みがリラクゼーション後消失しているため、痛みの訴えもなく5mを22歩34秒で行えています。ハンドリングを行いながら行っています。右下肢への支持性が向上され、上肢や左下肢への過剰な活動の軽減が見られていました。また、視線は前方を見渡せるようになり、周囲の状況(外部環境)に対応した歩行が取れるようになってきました。

無料リハ相談会後の流れとして、体調に応じて、午前中は右臀部に物理療法を行ない、5mの平行棒歩行を1往復2セット行ないます。
午後から右臀部・下肢のリラクゼーション後、ピックアップ歩行器歩行を近位見守りにて、5mから行なっており、2セット実施しています。疲労感の訴えはありません。
下肢の筋力訓練、血圧、脈拍の変化に注意し、低負荷で短い時間から見守りにて、ニューステップを行なっています。
この症例は、心疾患による不活動の期間があり、そのため使っていない特に右臀部の筋緊張と、痛みが強く、その部分をほぐすことで、動き易い身体に整えられ、歩容や姿勢の変化も見られ、歩行能力が向上されました。
循環障害による痛みも軽減され、ご本人様も、動き易いと自覚されています。臀部、下肢の筋力低下も歩行や運動療法を使うことにより、向上できると考えています。

今回のケースは平成21年8月に左片麻痺を発症し、2年間バスを使って通勤していたがその後退職され、現在は週2回整形外科のリハビリを受けている症例です。屋外は4点杖と装具を着用、屋内においても装具が手放すことができない方でしたが、2年間バスを使いながらも通勤されていたという情報より、本人の元々の歩行能力の高さを感じたので、そのことを踏まえ希望である歩行動作(応用歩行)の検討を実施しました。

症例検討会実績報告

特徴的なのは、立ち上がり動作から右側へ大きく偏位し、常に上肢で何かを押し付けながら立つ戦略であり、それは装具を外して歩行を行うとより顕著となり、いわゆる杖にもたれることで麻痺した足指は丸く縮こまるため、より体重がかけにくくなり、結果、体重移動や方向変換あるいは後ろ歩きといった応用歩行が難しくなってきた背景が考えられます。さらにこのケースは8年間経過していることもあり、アキレス腱部と足底筋膜は短縮しており、腓腹筋・ハムストリングス・大殿筋は低緊張と混在していました。
今回の課題としては、
①これら二次的に作られた麻痺側下肢の固さと弱さを改善し、麻痺側下肢へ荷重する準備として姿勢の修正として、右側自体の体幹や下肢の伸張を行う
②麻痺側下肢に荷重を行い、足部から股関節・骨盤帯周囲筋が抗重力的活動を得ること
③応用歩行として、後ろ歩きや方向変換、段差昇降動作が少しでも容易になり、日常的に取り組める練習を検討する
としました。

症例検討会実績報告

麻痺側への荷重は本人の恐怖感が非常に強くなり、右側へ重心が偏位するため、臀部に台を置いて少し持たれる形を取り、前方からセラピストが両手を支え、身体軸の修正を図ります。この時、右側への体軸の偏位を修正しつつ、麻痺側下腿三頭筋の緊張を緩和し、麻痺側下肢へ荷重を促します(写真①)。さらに左下肢へ荷重を促すために右体側を支持し、左側肋骨と肩甲骨の可動性を出して、より抗重力方向に体幹が伸張するよう誘導しています(写真②)。次に足先から下腿、膝関節を把持し、下肢の伸展を促しました。その結果、セラピストが手を離しても、股・膝関節が自身でも伸ばしやすく、さらに力強さが増してきました(写真③・④)。さらに左下肢で体重を支持して右上肢でお茶を飲む二重課題を行いました(写真⑤)。この時には、本人から恐怖感の訴えはほとんど見られませんでした。さらに、台から右足を下ろす練習では、歩行の方向転換を意識して体幹・股関節に回旋動作を入れて練習していきました。その結果、非麻痺側のステップ動作が行いやすくなり(写真⑦)、さらにより高い台の上にステップが可能となってきたので(写真⑧)、課題のレベルをさらに上げました。

症例検討会実績報告

次に、最初に恐怖感が強かった段差昇降を行いました。段上で右足から下ろす課題が難しかったが(写真⑨~⑪)、初めてできた課題に笑顔が見られ、喜んでおられました(写真⑫)。
最後に、麻痺側下肢に荷重するため自宅で行える自主練習として、普段からよく使う立ち上がり動作を選択しました。最初にあったように、立つ瞬間に右側へ体軸を偏位させるため、左足底の設置位置をポイントにして(写真⑬)、荷重を促す練習をしました(写真⑭)。麻痺側下肢に対して十分に荷重できることで、右手の力を使わなくても立てるという自信につながりました。何回も練習していたのが印象的でした。
このように、自分にとって利益のある練習は自主訓練の継続につながります。そして、自己を知ることで新たな環境課題に対応できます。リハビリテーションサポートシステムでは、ただマニュアル的な運動を提供するのではなく、個人の能力に応じた対応により日常生活動作が少しでも効率的になるようプログラムを見直しております。

今回のケースは、脳出血左片麻痺の男性で、H28年12月に発症し、6月に自宅退院後、半日型デイサービス(パワーリハ)に日曜日以外、通っている方でした。日常生活は車を運転されるなど自立されておりましたが、「退院して時間が経つにつれて、歩行やバランスも不安定になり、将来が少し心配だ」ということでした。
今回の相談目的は、歩行動作におけるバランスの改善に向けた身体機能についての確認、それに応じた自主訓練の作成、そして必要があれば現在使われているサービス内容のご相談について考えていきました。

症例検討会高知実績報告

評価場面では、手指はよく動きますが、肩の挙上が困難。肩関節には疼痛も見られていました。また、左足への荷重量が少なく、しゃがみ動作では踵が着かないなど、退院してから急速に身体が固くなったという言葉通り、筋肉の短縮と疼痛が肩関節・股関節、足部に見られました。また、歩行動作などバランスを要求する場面では肘が常に曲がる、足関節が内反するなどの現象が見られました。
普段はデイサービスでマシントレーニングを中心に行っていたこともあり、求心的な体の使い方が中心になっていました。そのため、身体を伸ばすような活動が少なく、これをセラピストと共有する機会が少なかったことが問題として考えられます。よって、自分なりに解決してきた結果、不必要な緊張が強まり、筋肉が固くなってしまったことが問題点として挙げられます。

症例検討会高知実績報告

肩関節の可動域制限があり、大・小胸筋やローテーターカフ筋群・上腕三頭筋の短縮が見られるため、運動療法を行いました(写真①・②)。その後、肩関節屈曲・外旋の可動域が向上したため、ベッドを両手で持つ自主訓練をお伝えしました(写真③)。下肢に関しては、ハムストリングの可動域を改善しながらも大腿四頭筋の収縮を促すように練習し、レッグプレス運動につながるよう促しました(写真④)。
 練習の中で分かってきたことは、上下肢共に固い筋肉が柔らかくなっていくと筋出力が極端に弱かったことです。これを筋力低下と筋肉の弱化(weakness)といいますが、長期間使われていないことで、筋肉が刺激に対する反応も弱くなっていたため、活動を通じ抗重力筋の筋出力の活性化を図りました(写真⑤~⑧)。
 すべてが良い方向とはいきませんでしたが、身体が伸びたことで動作が行いやすくなった感覚が本人は大きかったようですが、自己解決で行ってきた背景が運動方法に強くあるため、継続的な修正の必要を感じました。この中で効率よくマシントレーニングにつながればと思います。
 今回のケースでは、退院後短期間で身体が固くなった背景があり、マシントレーニングのみのサービスでは対応しきれていなかったことが考えられます。リハビリサポートシステムでは、日常生活につながるように個別に応じた運動方法と自主練習を提供するよう努めております。

6月11日アシストジャパン3号館で症例検討会が開催されました。今回は3人の方にご協力いただきました。

1人目

一人目

4月にご参加いただいた右片麻痺の男性の方です。前回から、デイサービスの担当者と共に右上肢全体を積極的に触る練習を行い、バランス練習では足幅を狭くした立位を取るなど行っていたとのことです。今回は上肢手の管理に対する事と立位バランスにおける自主訓練を提案しました。
前回は歩行時に肘関節が曲がってしまう状態が長く継続されていたため、肘関節を伸ばすことが困難でしたが、普段の場面においても右手を積極的に触る時間が増えたこともあり、肘を伸ばして手を付けるようになりました。
この状態を日頃から自宅で行えるように写真のように関わりました。特に今回は、右手をさらに使用するという観点からも、杖を両手で後ろに持つことにより、背筋が伸びる・杖を麻痺した手で握る・脚全体も支持するように股関節を伸ばすことができるというメリットをお伝えすることができました。  発症からの期間が長く筋肉が固く伸張しづらい部位も多くあるため、全ての練習を取り入れて行うことは難しく、また本人は実感しにくいこともありました。しかし、今回を含め2回リハビリテーションサポートシステムで練習したことで、「自分の足で支える感触は少しわかってきた」と実感された部分も見られました。

二人目

二人目

62歳:視床出血により左片麻痺を呈した女性です。両肩共に常にすくめた状態で、身体全体が非常に固い印象を受けました。主訴は、左上肢全体に疼痛があり、身体に密着した状態で皮膚がただれることもあるとのこと。更衣動作で、衣服が麻痺側肩にうまくかかりにくいとのことでこれらの主訴を元に上肢機能の改善とその自主訓練を考えていきました。
 他動的な関節練習より、本人自身で身体を動かすことで、手が身体から離れていく練習を行いました。この方が痛みもなく本人の実感もよかったようです。仰向けになった際、両上肢の挙上が可能になりました。さらに足の裏を接地して膝を立てた状態が維持できるようになったので横向きからうつ伏せの練習も行いました。背中の筋肉が伸張されると座ってる姿勢が楽になったとのことです。その後も比較的対称的な立位姿勢が維持できました。
 最後に更衣動作では衣服に合わせた体幹の伸展と左肩甲帯の挙上が見られ、衣服が着やすくなりました。自宅環境に合わせた衣服の着脱の練習方法を確認し、終了としました。

担当者と運動療法について検討しあい、知識や技術の共有そして、日常生活でどのように練習していくか?に取り組んでいる場面です。。

三人目

50歳:被殻出血後左片麻痺を発症。発症日より7年目の女性です。主訴は歩くときに肩が外に大きく開き、肘が曲がった状態で歩かれていました。足は装具を着用しているが、内反が強くなり、歩く速度が遅くなるため、外出が常に不安であるとのことでした。
歩行動作の評価では常に視線が下向きとなり、歩幅は狭く、左足荷重時は装具を着用していても足関節が外側に偏位(捻挫する方向に)するため、やはりここでも歩きにくさを訴えておられました。また、左下肢に荷重する際、極端に恐怖感があったのも特徴的でした。
麻痺側(左)上下肢と、つま先立ちの運動療法を実施し、肘の曲がりは残存しましたが、左下肢荷重時の恐怖感の訴えは、歩行動作を行っていくに連れて軽減していきました。
このように、杖を使わなくても歩行が可能な場面も見られました。発症から長期の方でも、機能障害の問題点とそれに対する運動療法を提供することで、このように動作の改善を認めることがあります。リハビリテーションサポートシステムでは、生活に必要な動作を制限する機能的な問題を抽出し、解決のための運動療法とその効果を持続するための自主訓練の方法を個別的にお伝えするように努めております。

5月21日高知県にあるテクノクラフト高知で症例検討会が開催され、今回は小児のケースで行われました。参加者の中にはお母様、担当PT、OT、支援学校の先生が来られ、共通項目であった「立位動作と移動支援」をテーマに検討しました。

症例検討会高知実績報告

症例の移動における問題点では、左脚の支持性低下が見られました。具体的には左脚に体重をかけた際、顕著に膝折れが起こり、上半身がおじぎし、介助量が多くなるのを確認しました。また、座位姿勢は常に首が前に突っ込んでおじぎし、左側に傾斜していました。太ももを支えると姿勢が良くなることから、下肢を中心とした強化課題を検討しました。

症例検討会高知実績報告

日常生活の中でどのように練習していくかを検討しています。立ち上がり動作では上半身を支えず、あえて手から誘導し、意図的に両脚を使うようにしました。また課題の難易度を徐々に上げて、本児の生活に必要な段差昇降を行うことで、左脚の強化と実際の日常生活動作の介助方法を確認できました。この本児の特徴ですが、精神的に混乱すると誘導に抵抗するため、介助者が強引に誘導してしまうことになります。少し本児の反応を待つ必要性があります。その際誘導者が持ち方や持つ力を変えることで動作が比較的楽に行える場面が見られました。このように本児の潜在能力に気づけたことで、運動療法だけでなく、学校での支援場面においても本児の能力を考えた介助方法を行うきっかけとなりました。

4月9日アシストジャパン三号館で症例検討会が行われました。訪問看護やデイサービスでサービスを提供してる本社社員と、近隣のセラピストやケアマネージャーが来られ、日常生活における課題の検討(今回は歩行動作)を行いました。

歩行の評価場面:常に下を向いて、肘は曲がっている

歩行の評価場面:常に下を向いて、肘は曲がっている

顕著だったのは、立位になった瞬間に視線が固定され、肘は曲がり、足は棒のようになって歩いている姿。歩行速度は遅くなり、日常から歩いている時にバランス面に不安があると本人からもありました。 本人の訴えであるバランスの確認作業では、ステップだけでなく下肢を交差するなど応用動作を意識した評価を行い、運動療法後の効果判定としました。この方は、麻痺側(右)下肢での支持だけでなく、非麻痺側下肢の支持の弱さも見られました。

動作や運動療法確認後の歩行場面:肘の曲がりは若干おさまり、上を向くようになった。

動作や運動療法確認後の歩行場面:肘の曲がりは若干おさまり、上を向くようになった。

運動療法を確認しあい、進めていくと歩行動作に若干ながら変化が認められ、本人の内観も変わったのが印象的でした。とはいえ、生活期ではこの効果がどれくらい自己管理できるかが重要となります。今回は、身体機能面の問題と、それを日常生活動作にどう汎化させていくかを参加者で検討しあえました。生活期においての私たちの仕事は、医師やケアマネージャーのケアプランを基にし、日常生活動作を確認する作業が必要だと思います。この症例検討会は日頃行なっているサービス内容について御本人様や御家族の参加の元で直接検討し合う事が特徴となります。また、これを回復期のセラピストにおいても逆算して考えていけるようディスカッションを今後はもっと行なっていきたいと思います。

担当者と運動療法について検討しあい、知識や技術の共有そして、日常生活でどのように練習していくか?に取り組んでいる場面です。。

担当者と運動療法について検討しあい、知識や技術の共有そして、日常生活でどのように練習していくか?に取り組んでいる場面です。

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アシストジャパン 訪問看護ステーション東予

担当 渡邉